[失去意识算昏迷吗]如何判断昏迷人士是否具备意识？

HWS326

作者

科枫按：我协进会想不到一种十分血腥的情景——皮肤任何人足部都早已难以压住，想骂人却完全主宰没法舌头，甚至连兴奋点都难以旋转，但我的觉悟冷静至极，就在此时，我听见医师正式宣布了我早已失踪……

话归自问自答。前述真实世界情景也便是现代科学界所最不愿看到的景像，怎样推论两个植物人与否具有觉悟，早已从两个药理学难题下降到了形而上学以至神学的微观。可以看得出来，你的觉悟被躲藏在两具无生中，像被关进了丛林内，基本难以和外间进行有效率重要信息沟通交流。不过，得力于目前的脑光学技术，我们在看待觉悟的难题上明显早已不断进步了很多。

文/Anouk Bercht & Steven Laureys

译/antusen

校订/奇角

书名/

责任编辑如前所述音乐创作协力协定（BY-NC），由antusen在科枫正式发布

荷兰医师劳伦斯·洛罗卡（Steven Laureys）。摄影家/朱丽安·沃塞尔（Julien Warnand）收录于/Getty Images

当我走近劳伦斯·洛罗卡的服务部时，他笑着向我道别，朝窗前一望无际，斯特拉斯堡山就在身前。虽然烧向个时不时，他还是花时间从微小之处侧发力和我聊了聊何谓觉悟及怎样认定貌似无觉悟的患者与否还有觉悟。

欧洲各地的医师，把显然已昏迷不醒的患者送到了洛罗卡那里做全面检查——他是临床医师，也是斯特拉斯堡大学的研究员。为了更好地照顾患者，医师和家属需要知道患者与否还残存觉悟。与此同时，这些患者也帮助洛罗卡加深了对觉悟的理解。为使行文更加清晰，采访内容已重新编辑。

电影《潜水钟与蝴蝶》中，吉恩·多米尼克·鲍比（Mathieu Amalric 饰）的脑干突然中风，继而引发极其罕见、概率极低的闭锁综合症（Locked-in syndrome）。罹患此症的吉恩全身瘫痪，只有左眼尚能自由活动。他形容自己就如同困在潜水钟里一般，皮肤被紧紧箍住，难以压住。图源：BBC

何谓觉悟？

劳伦斯·洛罗卡：怎样定义生命早已很难了，给有觉悟的生命下定义更是难上加难。定义的标准并不是唯一的。当然，在临床实践中，我们需要明确的标准。在这种情况下，所有人都得知道何谓所谓的无觉悟患者。完全有/无觉悟的状态并不存在。我们或多或少是冷静的、有觉悟的。人们经常认为新生儿、动物和昏迷不醒患者几乎没有觉悟，但其实这种想法往往不对。

那么该怎样才能透彻研究复杂的觉悟呢？

史：我们可以借助诸多手段做到这一点，现有技术便是至关重要的手段之一。譬如，如果没有大脑扫描仪，我们知道的就会比现在少得多。我们研究过丧失部分觉悟的受损大脑，探究过暂时丧失觉悟的患者在深度昏迷不醒时有何变化。我们还与佛教僧侣合作过，因为我们知道冥想可以使大脑产生变化；连接觉悟网络的重要桥梁显示了觉悟活动的变化。

催眠和麻醉也可以揭示许多与觉悟相关的知识。在斯特拉斯堡大学，患者（包括荷兰的法比奥拉王后）通常会在催眠状态下接受外科手术。此时，大脑某些区域之间的联系并不那么活跃（处于麻醉状态时，亦如此）。最后，我们开始好奇濒死体验与否能揭示觉悟的神秘之处。为何有些人觉得他们离开了自己的皮肤，而有些人却突然感到兴奋？这意味着什么？

患者不能动并不意味着他们无觉悟——觉悟不存在于肌肉中。

图源：BioEdge

大脑是怎样创造觉悟的？

史：有两种不同的网络似乎在发挥作用：外部/知觉网络和内部/自我觉悟网络。前者是感知感官刺激的关键。要想听见声音，我们不仅需要耳朵和听觉皮层，还需要这个外部网络，它可能存在于大脑左/右半球之中——位于前额皮质最外层和顶叶及颞叶中。此外，我们内在的觉悟网络与想象（即心声）相关。这个网络深藏于扣带皮层及楔前叶中。为了让我们察觉到自己的想法，这个网络必须与丘脑交换重要信息。

昏迷不醒的人会发生什么？

史：大脑严重受损时，两个网络都难以正常工作。大脑严重损伤、脑出血、心脏骤停或心脏病发作都会让网络瘫痪。昏迷不醒状态最多持续几天或几周。一旦患者睁开眼睛，人们就会认为他们苏醒了。然而这并不意味着他们是有觉悟的。大多数从昏迷不醒中醒来的患者很快就康复了，但少数人会死于脑失踪；失踪的大脑完全丧失了功能且难以恢复。不过某些没有脑失踪的患者也永远难以康复。

图源：Tickld

怎样才能知道昏迷不醒的患者醒来后与否有觉悟？

史：我们可以用格拉斯哥昏迷不醒指数评分法【the Glasgow Coma Scale，GCS，编者注：格拉斯哥昏迷不醒指数的评估有三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷不醒指数。记述以E（睁眼反应）、V（骂人反应）、M（运动反应）三方面。正常人的昏迷不醒指数是满分15分，昏迷不醒程度越重者的昏迷不醒指数越低分，最低为3分】认定。医师会对患者说紧握我的手以观察他们与否还有觉悟。我们也可以观察患者对声音或触碰与否有反应。如果没有反应，那他们就是仿佛没有觉悟的植物人。如果患者有反应但不能沟通交流，那他们的觉悟就是最微弱的。譬如有些患者可以用目光追随别人或回答简单的难题。如果我们捏他们的手，他们会把手移开。但这些代表患者有觉悟的迹象并不总是明显的，也不会发生在所有患者身上。从昏迷不醒中醒来的患者也可能患上所谓的闭锁综合症（locked-in syndrome），即觉悟完全冷静，但四肢瘫痪、只能通过眨眼与人沟通交流。

因此，无知觉反应（unresponsiveness）、最小觉悟（minimal consciousness）和闭锁综合症之间的区别似乎难以界定。

史：对。即使对命令、声音或疼痛刺激没有反应，患者也可能有觉悟。他们可能只是不想对命令做出反应，或大脑中处理语言的区域受损严重，以至于根本听不懂我的话。在某些情况下，大脑会说，快走！，但是运动神经通路却被切断了。和医师相比，家属通常能以更快的速度识别患者与否还有觉悟。他们可能看到了患者面部表情的微小变化或被医师忽视的微小动作。

欧洲各地的患者被送到斯特拉斯堡接受检查。你怎样确定他们与否有觉悟？

史：医师会说，握紧我的手——但这次是在患者做脑部扫描时说的。如果他们的运动皮层被激活了，就表示他们听见并理解了这句话，故而是有觉悟的。我们还想确定患者与否可能康复及医师或患者家属能做些什么。通过使用不同的大脑扫描仪，我可以确定大脑受损的位置及哪些连接仍完好无损。这些重要信息会向家属揭示患者康复的可能性。如果检查结果显示患者完全没有康复的希望，我们就会和家属讨论一些难以启齿的话题，如患者临终前的医疗方案。有时，我们会发现患者的大脑比预期得更活跃，之后我们就可以开始制订康复治疗方案。

昏迷不醒23年后仍有明显觉悟的罗姆·胡本。图源：Alchetron

罗姆·胡本（Rom Houben）就是著名的案例。

史：对。他对我们而言，是十分重要的患者：众所周知，他经历车祸后，已昏迷不醒了23年。但2005年左右时，我们借助脑部扫描仪，发现他有明显的觉悟迹象。这些年来，他可能有过各种各样的情绪反应。他是第两个昏迷不醒许久后有明显觉悟迹象的患者。之后，我们在几个荷兰康复中心开展了研究，并发现30%至40%的无知觉患者可能有觉悟。

我听说在沟通交流助手的帮助下，胡本最终能够打字了。

史：是的，但似乎只有助手才能理解并翻译他那摆动幅度微弱的手势。他可能是在无觉悟间，自己打出了那些字。这种沟通方式通常是行不通的，人们还误以为我们的团队也与此事有关。媒体的报道不够全面，这本来是两个复杂的案例，但他们却更喜欢讲些耸人听闻且充满人情味儿的故事。虽然如此，这仍是两个很好的事例，这说明我们在诊断这种疾病时，必须格外小心。

怎样区分最小觉悟与闭锁综合症？

史：最小觉悟的患者几乎不能动，也几乎不能完全感知周围的环境。换句话说，他们的运动和心智能力是有限的。患有闭锁综合症的患者也不能动，但他们是完全冷静的。他们的脑干受到了特殊的损伤。其大脑皮层完好无损，但却难以与皮肤建立联系。他们只能移动眼睛——患者和医师一开始都没发现这一点。这就是二者为何如此难以区分的原因。患者不能动并不意味着他们没有觉悟。这是两个经典的谬论；觉悟存在于大脑中，而非肌肉中。

图源：Odyssey

不能动的人怎么与人沟通交流呢？

史：在斯特拉斯堡，我们首次和觉悟微弱的患者沟通交流时，使用了扫描仪。当然，扫描仪不能直接告诉我们患者与否在回应是或不是。但我们可以利用一些技巧。如，我们可以告诉患者，如果你想说‘是’的话，就想象你在打网球。如果你想说‘不’，那就想象自己从前门走到了卧室。前者会激活运动皮层；后者会影响海马体（起空间记忆作用）。因为这两个区域在大脑中相距甚远，因此很容易加以分辨。自那以后，我们就能询问患者相关的难题了。

还有别的技术可以利用吗？

史：未来，我们可能会使用头皮电极和脑-计算机接口读取大脑信号。和使用大脑扫描仪相比，这会使沟通交流更快、产生的成本更低。我们还可以检查瞳孔：如果患者想说是，我们就会要求他们算出23乘以17的结果。这种难度的计算会使患者集中注意力，他们的瞳孔就会因此轻微扩张。如果我们把摄像机对准他们的眼睛，然后用电脑分析信号，就能十分迅速地确定他们的回答是肯定的还与否定的。

还有别的方法吗？

史：在电影《潜水钟与蝴蝶》（the Diving Bell and the Butterfly）中，法国时尚杂志《Elle》的编辑让·多米尼克·鲍比（Jean-Dominique Bauby）在中风后患上了闭锁综合症。他通过旋转唯一一只可以活动的眼睛，写了一整本书，这便是电影的主要情节。我们现在可以在患者的眼睛上方放置红外摄像机，以使他们能够相对容易地交谈或书写。

觉悟可以被刺激而生吗？

史：可以，通过经颅直流电刺激就可以做到。我们可以使用头皮电极刺激大脑的特定区域。我们可以将电极放置负责语音的区域，该区域与觉悟有关。如果我刺激该区域，患者可能就会听见并明白我说的话。在某些情况下，患者经过20分钟的刺激后，能首次进行短暂的沟通交流，如，在回答难题时做两个简单的动作。其他患者早已能用目光跟随他人。虽然觉悟并不存在于肌肉中，但刺激患者可以使他们有觉悟地移动肌肉。

这项技术对一半左右的最小觉悟患者有效率。在我看来，这揭示了治疗的方向，虽然我们还不知道大脑的哪个区域对刺激反应最灵敏，或它们与否能每天接受刺激。我不想给人们虚假的希望。患者仍面临着生活质量降至最低可接受程度的难题。这是两个重要的神学及伦理难题，不同的人会有不同的答案。我建议大家提前和两个值得信赖的人讨论这些难题。之后你就会明白，如果你处于那个状态，别人就会考虑你的欲望和价值观。

你认为觉悟只局限于大脑吗？

史：我们已对影响注意力、知觉和情绪的大脑活动有了颇多了解。把这些知识抛之脑后是没有意义的。作为一名神经学家，我每天都能见到脑损伤导致的后果。觉悟与否只存在于大脑中还有待发现。科学研究必须以开放的心态进行。觉悟这个话题充满了神学意义。作为一名医师，我的目标是将这些知识转化为实践。我们目前缺乏检测数千亿个神经突触及错综复杂的神经传递素的工具，这可能令人沮丧，但我认为单凭这一点，就推断我们永远难以理解觉悟的观点是错误的。

作者简介：

阿努克·布雷希特，荷兰科普作家。经常撰写与心理学相关的文章。劳伦斯·洛罗卡，斯特拉斯堡大学神经学教授，斯特拉斯堡大学医院中心昏迷不醒科学小组领队。曾获得许多奖项，其中包括2017年的法朗基奖（荷兰最高学术与科学奖项）。

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